Numm / Nom / Last name :

Virnumm / Prénom / First name :

Matricule de sécurité sociale

Social security number :

Gebuertsdatum / Date de naissance / Birthday :

Gebuertsplaz / Lieu de naissance / Birthplace :

Gebuertsland / Pays de naissance / Country of birth :

Nationalitéit / Nationalité / Nationality :

Geschlecht / Sexe / Sex :

Adress (Nr, Strooss) / Adresse (nr, rue) / Address (nr, street) :

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Uertschaft / Localité / City :

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